miércoles, 2 de julio de 2014

GRADOS DE SEVERIDAD EN LA FIBROMIALGIA

GRADOS DE SEVERIDAD EN LA FIBROMIALGIA






Síntomas generales de la Fibromialgia

1.- Dolor que varía de leve a severo, y puede moverse por todo el cuerpo

2.- Rigidez matinal

3.- Fatiga, agotamiento y sueño

4.- Reacciones tardías al esfuerzo físico (dolor muscular muchas horas después)

5.- Espasmos musculares

6.- Calambres

7.- Reacciones ante acontecimientos estresantes

8.- Inflamación difusa

9.- Parestesias en las extremidades con sensación de hormigueo o quemazón

10.- Otros miembros de la familia con la fibromialgia (predisposición genética)



Síntomas relacionados con problemas de sueño



1.- Patrón de sueño ligero con sueño no reparador

2.- Sensación de caer cuando comienza el sueño

3.- Dificultad para mantenerse dormido (sueño interrumpido)

4.- Músculos nerviosos por la noche

5.- Rechinar de dientes (Bruxismo)

6.- Insomnio

7.- Síndrome de piernas inquietas (como condición superpuesta)



Síntomas emocionales



1.- Depresión (como condición superpuesta)

2.- Tendencia a llorar fácilmente

3.- Cambios de humor

4.- Irritabilidad inexplicable

5.- Sobrecarga sensorial (sentirse abrumado)

6.- Ansiedad flotante (no asociada con una situación u objeto específico)

7.- Ataques de pánico



Síntomas cognitivos o neurológicos



1.- Dolores de cabeza y migrañas

2.- Cambios en la visión, incluyendo visión que empeora rápidamente

3.- Dificultad para manejar de noche

4.- Pérdida de la capacidad de distinguir algunos matices de los colores

5.- Sensibilidad a la luz

6.- Mareos

7.- Zumbido en los oídos (Tinitis)

8.- Falta de equilibrio y coordinación

9.- Sensibilidad a los olores

10.- Sensibilidad al ruido

11.- Sensibilidad a cambios de temperatura, presión y humedad

12.- Desorientación direccional

13.- Sensación de confusión

14.- Dificultad para concentrarse

15.- Deterioro de la memoria de corto plazo

16.- Dificultad para encontrar palabras conocidas y otras alteraciones del lenguaje (disfasia)

17.- Aletargamiento

18.- Mirar al vacío antes hasta que el cerebro "se active"

19.- Incapacidad para reconocer entornos familiares



Otros síntomas



1.- Problemas menstruales

2.- Menstruaciones muy dolorosas

3.- Síndrome Pre-menstrual (como condición superpuesta)

4.- Pérdida de la libido

5.- Impotencia

6.- Dolor pélvico

7.- Distensión abdominal y náuseas

8.- Calambres abdominales

9.- Síndrome del intestino irritable (como condición superpuesta)

10.- Hemorroides

11.- Frecuencia urinaria

12.- Dificultad para respirar

13.- Alergias

14.- Goteo nasal recurrente luego de episodios de alergia o resfriados

15.- Sensibilidad al moho y la levadura

16.- Dolor de oídos o picazón en las orejas

17.- Secreciones espesas

18.- Aumento o pérdida de peso inexplicable

19.- Antojos de carbohidratos y chocolate

20.- Crestas de las uñas pronunciadas

21.- Uñas que se curvan por debajo

22.- Crecimiento excesivo de tejido (tumores no cancerosos llamados lipomas, pelos encarnados, cutículas gruesas y que se separan con facilidad, adherencias)

23.- Sudoración excesiva

24.- Piel manchada

25.- Moretones o rayones con facilidad

26.- Hemorragias nasales

27.- Pérdida del cabello (temporal)

28.- Síndrome de ATM (Articulación temporomandibular)

29.- Senos fibroquísticos, con bultos o sensibilidad (como condición superpuesta)

30.- Palpitaciones o ritmo cardíaco irregular y rápido

31.- Dolor en el pecho que parece un ataque al corazón, con frecuencia se trata de Costocondritis (como condición superpuesta)



Como ya había mencionado anteriormente, existen tres grados de severidad para la fibromialgia: leve, moderada y severa. Entonces, ¿cuáles son los criterios utilizados para clasificarlas? Según algunos estudios, se han utilizado los siguientes criterios para determinar los grados de severidad de la fibromialgia:



1.- Impacto general de la Fibromialgia

2.- Calidad del sueño

3.- Nivel de Ansiedad y Depresión

4.- Impacto de los síntomas cognitivos en la productividad

5.- Impacto de otros síntomas en el desempeño general

Asociando estos criterios con los síntomas arriba agrupados, podemos establecer los grados de severidad, de acuerdo a la siguiente matriz:



LEVE

1.- Síntomas generales de la fibromialgia del 1 al 4 – controlables con medicamento, que permiten realizar las tareas diarias con algo de esfuerzo.

2.- Síntomas relacionados con problemas de sueño del 1 al 2 – se consigue algo de descanso, aunque quizás no el suficiente, pero con algo de esfuerzo se puede conseguir un buen funcionamiento durante el día.

3.- Síntomas emocionales del 1 al 4 - Nivel de Ansiedad y Depresión Medio, controlables con medicamentos y métodos de relajación, sobre todo si se tienen niveles bajos o medio-bajos de estrés.

4.- Síntomas cognitivos o neurológicos del 1 al 5 – con bajo impacto en la productividad.

5.- Otros síntomas del 1 al 22 – con poco impacto en el desempeño general, y controlable mediante medicamentos.



MODERADA

1.- Síntomas generales de la fibromialgia del 1 al 6 – pueden ser controlables con medicamento en la mayoría de los casos, pero aunque permiten realizar las tareas diarias con bastante esfuerzo, empieza a haber un incremento en el número de crisis al año y la duración de las mismas, lo que ocasiona días de incapacidad laboral.

2.- Síntomas relacionados con problemas de sueño del 1 al 4 – aunque con bastante esfuerzo se puede lograr un buen funcionamiento durante el día, se siente claramente la falta de descanso apropiado.

3.- Síntomas emocionales del 1 al 5 - Nivel de Ansiedad y Depresión Medio-Alto, que puede ser controlable con medicamentos y métodos de relajación, pero empieza a tener impacto en las relaciones con los demás, sobre todo cuando se tienen niveles considerables de estrés.

4.- Síntomas cognitivos o neurológicos del 1 al 11 – puede tener algo de impacto en la productividad, debido al esfuerzo requerido para tolerar y tratar de contrarrestar los síntomas.

5.- Otros síntomas del 1 al 27 – puede tener algo de impacto en el desempeño general, debido al esfuerzo requerido para tolerar y manejar los síntomas y el estrés físico que producen.

SEVERA

1.- Síntomas generales de la fibromialgia del 1 al 10 – impide realizar las tareas diarias con frecuencia, cada vez se tienen mayor cantidad de crisis, las cuales son más largas, y se hace prácticamente imposible mantener el trabajo, debido a la dificultad para trabajar tantas horas seguidas y los días de incapacidad laboral.

2.- Síntomas relacionados con problemas de sueño del 1 al 7 – afectan el desempeño durante el día, porque el cuerpo necesita reponer las horas de sueño perdidas la noche anterior.

3.- Síntomas emocionales del 1 al 7 - Nivel de Ansiedad y Depresión Alto, que podría ser controlable con medicamentos y métodos de relajación, si se eliminaran los factores de estrés, lo cual en muchos casos es imposible, por lo que tienen un alto impacto en el funcionamiento diario y las relaciones con los demás.

4.- Síntomas cognitivos o neurológicos del 1 al 19 – Corto Circuito Total; afecta absolutamente la productividad, aunque se hagan los esfuerzos para compensar los síntomas.

5.- Otros síntomas del 1 al 31 – impacta el desempeño general, debido a la variedad y frecuencia de los síntomas que se experimentan, que se hacen cada vez más difíciles de tolerar, y que de por sí mismos generan estrés físico.

Entonces, ¿Cuál es la conclusión de todo esto?

Una persona con fibromialgia leve puede trabajar y tener una vida social relativamente activa. Responde bien a los medicamentos de control para la fibromialgia, por lo que sus síntomas podrían estar en un nivel máximo de 3 a 5 en una escala de 1 a 10. Puede experimentar crisis ocasionales, disparadas por sobre esfuerzo físico o exceso de estrés, pero en condiciones tranquilas, sus síntomas son manejables. Conserva sus facultades cognitivas intactas y su estado de ánimo es en general bueno, con algunos episodios de ansiedad y/o depresión. Requiere, quizás, mas períodos de descanso que el resto de las personas, y debe aprender a tomar las cosas con calma para no empeorar sus síntomas.

Una persona con fibromialgia moderada puede trabajar, en algunos casos media jornada y en otros, la jornada completa; puede atender algunas actividades sociales, aunque probablemente la fatiga se lo impida. No responde del todo bien a los medicamentos, por lo que sus síntomas podrían estar en un nivel máximo de 5 a 7 en una escala de 1 a 10. Empieza a tener algunos problemas cognitivos leves y puede tener un humor variable o temperamental. Tiene crisis frecuentes o más días malos, disparados no solo por el sobre esfuerzo físico o exceso de estrés, sino por la fatiga y la falta de descanso adecuado, lo que genera un círculo vicioso en el que se producen síntomas nuevos, que a su vez imponen estrés físico y se exacerban los síntomas generales de la fibromialgia.

Una persona con fibromialgia severa no puede trabajar y tiene poca actividad social, aunque muchas veces esto es más una decisión que una restricción. No responde a los medicamentos para fibromialgia o requiere dosis cada vez más altas, lo que merma su calidad de vida. Sus síntomas podrían estar en un nivel máximo de 8 a 10 en una escala de 1 a 10, casi todo el tiempo, lo que le daría la sensación de tener crisis permanentes; los factores detonantes se vuelven difíciles de detectar, ya que en ocasiones ni siquiera son necesarios para ocasionar malestares; prácticamente no existe el descanso adecuado, y los síntomas se exacerban con mucha facilidad. Puede tener su capacidad cognitiva muy deteriorada y su estado de ánimo es depresivo y muy ansioso (en ocasiones llegan haber pensamientos de suicidio). En estos casos, la persona opta por solicitar una pensión por invalidez, ya que la enfermedad se vuelve totalmente incapacitante.

Esta información es más que nada para complementar el artículo anterior y dar algo más de claridad al fenómeno de la fibromialgia, que a veces no tenemos del todo claro. La fibromialgia es lo suficientemente severa para quien la padece, así tenga un grado de severidad leve, ya que el dolor y el malestar que cada persona sufre le afecta de igual manera, ya sea mucho o poco, ocasional o frecuente, por lo cual no debemos minimizar ninguno de los grados de severidad. Pero es importante tener conocimiento de que muchas veces los factores que nos rodean pueden incrementar o exacerbar los síntomas de la fibromialgia, haciéndola más severa.

Mis recomendaciones en cualquier caso serían: conoce tu cuerpo, entiende el grado de severidad de tu fibromialgia, aprende a identificar tus factores desencadenantes, toma acciones a tiempo para contrarrestar síntomas, no dejes nada al azar, conversa con tu reumatólogo sobre las alternativas de tratamientos y en la medida de lo posible, trata de llevar una vida sana y con bajos niveles de estrés. En el momento en que sientas que empiezan a aparecer nuevos síntomas o que los ya existentes se vuelvan más severos de lo usual, haz un alto y presta atención para determinar que puede estar desencadenando esta evolución negativa y haz los cambios necesarios en tu vida. Recuerda, tu salud y bienestar es lo primero y lo más importante.

Fuente: http://fibromialgico.blogspot.com/
Foto: GRADOS DE SEVERIDAD EN LA FIBROMIALGIA

Síntomas generales de la fibromialgia

1.- Dolor que varía de leve a severo, y puede moverse por todo el cuerpo

2.- Rigidez matinal

3.- Fatiga, agotamiento y sueño

4.- Reacciones tardías al esfuerzo físico (dolor muscular muchas horas después)

5.- Espasmos musculares

6.- Calambres

7.- Reacciones ante acontecimientos estresantes

8.- Inflamación difusa

9.- Parestesias en las extremidades con sensación de hormigueo o quemazón

10.- Otros miembros de la familia con la fibromialgia (predisposición genética)


Síntomas relacionados con problemas de sueño


1.- Patrón de sueño ligero con sueño no reparador

2.- Sensación de caer cuando comienza el sueño

3.- Dificultad para mantenerse dormido (sueño interrumpido)

4.- Músculos nerviosos por la noche

5.- Rechinar de dientes (Bruxismo)

6.- Insomnio

7.- Síndrome de piernas inquietas (como condición superpuesta)


Síntomas emocionales


1.- Depresión (como condición superpuesta)

2.- Tendencia a llorar fácilmente

3.- Cambios de humor

4.- Irritabilidad inexplicable

5.- Sobrecarga sensorial (sentirse abrumado)

6.- Ansiedad flotante (no asociada con una situación u objeto específico)

7.- Ataques de pánico


Síntomas cognitivos o neurológicos


1.- Dolores de cabeza y migrañas

2.- Cambios en la visión, incluyendo visión que empeora rápidamente

3.- Dificultad para manejar de noche

4.- Pérdida de la capacidad de distinguir algunos matices de los colores

5.- Sensibilidad a la luz

6.- Mareos

7.- Zumbido en los oídos (Tinitis)

8.- Falta de equilibrio y coordinación

9.- Sensibilidad a los olores

10.- Sensibilidad al ruido

11.- Sensibilidad a cambios de temperatura, presión y humedad

12.- Desorientación direccional

13.- Sensación de confusión

14.- Dificultad para concentrarse

15.- Deterioro de la memoria de corto plazo

16.- Dificultad para encontrar palabras conocidas y otras alteraciones del lenguaje (disfasia)

17.- Aletargamiento

18.- Mirar al vacío antes hasta que el cerebro "se active"

19.- Incapacidad para reconocer entornos familiares


Otros síntomas


1.- Problemas menstruales

2.- Menstruaciones muy dolorosas

3.- Síndrome Pre-menstrual (como condición superpuesta)

4.- Pérdida de la libido

5.- Impotencia

6.- Dolor pélvico

7.- Distensión abdominal y náuseas

8.- Calambres abdominales

9.- Síndrome del intestino irritable (como condición superpuesta)

10.- Hemorroides

11.- Frecuencia urinaria

12.- Dificultad para respirar

13.- Alergias

14.- Goteo nasal recurrente luego de episodios de alergia o resfriados

15.- Sensibilidad al moho y la levadura

16.- Dolor de oídos o picazón en las orejas

17.- Secreciones espesas

18.- Aumento o pérdida de peso inexplicable

19.- Antojos de carbohidratos y chocolate

20.- Crestas de las uñas pronunciadas

21.- Uñas que se curvan por debajo

22.- Crecimiento excesivo de tejido (tumores no cancerosos llamados lipomas, pelos encarnados, cutículas gruesas y que se separan con facilidad, adherencias)

23.- Sudoración excesiva

24.- Piel manchada

25.- Moretones o rayones con facilidad

26.- Hemorragias nasales

27.- Pérdida del cabello (temporal)

28.- Síndrome de ATM (Articulación temporomandibular)

29.- Senos fibroquísticos, con bultos o sensibilidad (como condición superpuesta)

30.- Palpitaciones o ritmo cardíaco irregular y rápido

31.- Dolor en el pecho que parece un ataque al corazón, con frecuencia se trata de Costocondritis (como condición superpuesta)


Como ya había mencionado anteriormente, existen tres grados de severidad para la fibromialgia: leve, moderada y severa. Entonces, ¿cuáles son los criterios utilizados para clasificarlas? Según algunos estudios, se han utilizado los siguientes criterios para determinar los grados de severidad de la fibromialgia:


1.- Impacto general de la Fibromialgia

2.- Calidad del sueño

3.- Nivel de Ansiedad y Depresión

4.- Impacto de los síntomas cognitivos en la productividad

5.- Impacto de otros síntomas en el desempeño general

Asociando estos criterios con los síntomas arriba agrupados, podemos establecer los grados de severidad, de acuerdo a la siguiente matriz:


LEVE

1.- Síntomas generales de la fibromialgia del 1 al 4 – controlables con medicamento, que permiten realizar las tareas diarias con algo de esfuerzo.

2.- Síntomas relacionados con problemas de sueño del 1 al 2 – se consigue algo de descanso, aunque quizás no el suficiente, pero con algo de esfuerzo se puede conseguir un buen funcionamiento durante el día.

3.- Síntomas emocionales del 1 al 4 - Nivel de Ansiedad y Depresión Medio, controlables con medicamentos y métodos de relajación, sobre todo si se tienen niveles bajos o medio-bajos de estrés.

4.- Síntomas cognitivos o neurológicos del 1 al 5 – con bajo impacto en la productividad.

5.- Otros síntomas del 1 al 22 – con poco impacto en el desempeño general, y controlable mediante medicamentos.


MODERADA

1.- Síntomas generales de la fibromialgia del 1 al 6 – pueden ser controlables con medicamento en la mayoría de los casos, pero aunque permiten realizar las tareas diarias con bastante esfuerzo, empieza a haber un incremento en el número de crisis al año y la duración de las mismas, lo que ocasiona días de incapacidad laboral.

2.- Síntomas relacionados con problemas de sueño del 1 al 4 – aunque con bastante esfuerzo se puede lograr un buen funcionamiento durante el día, se siente claramente la falta de descanso apropiado.

3.- Síntomas emocionales del 1 al 5 - Nivel de Ansiedad y Depresión Medio-Alto, que puede ser controlable con medicamentos y métodos de relajación, pero empieza a tener impacto en las relaciones con los demás, sobre todo cuando se tienen niveles considerables de estrés.

4.- Síntomas cognitivos o neurológicos del 1 al 11 – puede tener algo de impacto en la productividad, debido al esfuerzo requerido para tolerar y tratar de contrarrestar los síntomas.

5.- Otros síntomas del 1 al 27 – puede tener algo de impacto en el desempeño general, debido al esfuerzo requerido para tolerar y manejar los síntomas y el estrés físico que producen.

SEVERA

1.- Síntomas generales de la fibromialgia del 1 al 10 – impide realizar las tareas diarias con frecuencia, cada vez se tienen mayor cantidad de crisis, las cuales son más largas, y se hace prácticamente imposible mantener el trabajo, debido a la dificultad para trabajar tantas horas seguidas y los días de incapacidad laboral.

2.- Síntomas relacionados con problemas de sueño del 1 al 7 – afectan el desempeño durante el día, porque el cuerpo necesita reponer las horas de sueño perdidas la noche anterior.

3.- Síntomas emocionales del 1 al 7 - Nivel de Ansiedad y Depresión Alto, que podría ser controlable con medicamentos y métodos de relajación, si se eliminaran los factores de estrés, lo cual en muchos casos es imposible, por lo que tienen un alto impacto en el funcionamiento diario y las relaciones con los demás.

4.- Síntomas cognitivos o neurológicos del 1 al 19 – Corto Circuito Total; afecta absolutamente la productividad, aunque se hagan los esfuerzos para compensar los síntomas.

5.- Otros síntomas del 1 al 31 – impacta el desempeño general, debido a la variedad y frecuencia de los síntomas que se experimentan, que se hacen cada vez más difíciles de tolerar, y que de por sí mismos generan estrés físico.

Entonces, ¿Cuál es la conclusión de todo esto?

Una persona con fibromialgia leve puede trabajar y tener una vida social relativamente activa. Responde bien a los medicamentos de control para la fibromialgia, por lo que sus síntomas podrían estar en un nivel máximo de 3 a 5 en una escala de 1 a 10. Puede experimentar crisis ocasionales, disparadas por sobre esfuerzo físico o exceso de estrés, pero en condiciones tranquilas, sus síntomas son manejables. Conserva sus facultades cognitivas intactas y su estado de ánimo es en general bueno, con algunos episodios de ansiedad y/o depresión. Requiere, quizás, mas períodos de descanso que el resto de las personas, y debe aprender a tomar las cosas con calma para no empeorar sus síntomas.

Una persona con fibromialgia moderada puede trabajar, en algunos casos media jornada y en otros, la jornada completa; puede atender algunas actividades sociales, aunque probablemente la fatiga se lo impida. No responde del todo bien a los medicamentos, por lo que sus síntomas podrían estar en un nivel máximo de 5 a 7 en una escala de 1 a 10. Empieza a tener algunos problemas cognitivos leves y puede tener un humor variable o temperamental. Tiene crisis frecuentes o más días malos, disparados no solo por el sobre esfuerzo físico o exceso de estrés, sino por la fatiga y la falta de descanso adecuado, lo que genera un círculo vicioso en el que se producen síntomas nuevos, que a su vez imponen estrés físico y se exacerban los síntomas generales de la fibromialgia.

Una persona con fibromialgia severa no puede trabajar y tiene poca actividad social, aunque muchas veces esto es más una decisión que una restricción. No responde a los medicamentos para fibromialgia o requiere dosis cada vez más altas, lo que merma su calidad de vida. Sus síntomas podrían estar en un nivel máximo de 8 a 10 en una escala de 1 a 10, casi todo el tiempo, lo que le daría la sensación de tener crisis permanentes; los factores detonantes se vuelven difíciles de detectar, ya que en ocasiones ni siquiera son necesarios para ocasionar malestares; prácticamente no existe el descanso adecuado, y los síntomas se exacerban con mucha facilidad. Puede tener su capacidad cognitiva muy deteriorada y su estado de ánimo es depresivo y muy ansioso (en ocasiones llegan haber pensamientos de suicidio). En estos casos, la persona opta por solicitar una pensión por invalidez, ya que la enfermedad se vuelve totalmente incapacitante.

Esta información es más que nada para complementar el artículo anterior y dar algo más de claridad al fenómeno de la fibromialgia, que a veces no tenemos del todo claro. La fibromialgia es lo suficientemente severa para quien la padece, así tenga un grado de severidad leve, ya que el dolor y el malestar que cada persona sufre le afecta de igual manera, ya sea mucho o poco, ocasional o frecuente, por lo cual no debemos minimizar ninguno de los grados de severidad. Pero es importante tener conocimiento de que muchas veces los factores que nos rodean pueden incrementar o exacerbar los síntomas de la fibromialgia, haciéndola más severa.

Mis recomendaciones en cualquier caso serían: conoce tu cuerpo, entiende el grado de severidad de tu fibromialgia, aprende a identificar tus factores desencadenantes, toma acciones a tiempo para contrarrestar síntomas, no dejes nada al azar, conversa con tu reumatólogo sobre las alternativas de tratamientos y en la medida de lo posible, trata de llevar una vida sana y con bajos niveles de estrés. En el momento en que sientas que empiezan a aparecer nuevos síntomas o que los ya existentes se vuelvan más severos de lo usual, haz un alto y presta atención para determinar que puede estar desencadenando esta evolución negativa y haz los cambios necesarios en tu vida. Recuerda, tu salud y bienestar es lo primero y lo más importante.


Fuente: http://fibromialgico.blogspot.com/

domingo, 22 de junio de 2014

Siguen los dolores de cabeza para médicos y científicos

Siguen los dolores de cabeza para médicos y científicos que investigan causas de FM. FC. DIASUTONOMIA.

Reumatología Síndrome de Hiperlaxitud Articular Profesor Dr. Jaime F. Bravo
Siguen los dolores de cabeza para médicos y científicos que investigan causas de FM. FC. DIASUTONOMIA, principalmente para pacientes. regresamos a donde empezamos!!!

Dr. Isaac Bravo Cortes Reumatología ¿Qué es la hiperlaxitud?El tener exceso de movilidad sin síntomas es una buena condición, que da agilidad a cualquier edad. Esta se llama Hiperlaxitud Articular (HA). Si la persona con HA tiene síntomas pasa a ser una enfermedad la que se denomina Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA). Los síntomas pueden ser músculo-esqueléticos (dolor, esguinces, subluxaciones, artrosis u osteoporosis precoz, etc.) o extra musculo-esquelética como tejidos débiles (hernias, discopatías, quistes, varices, disautonomia, depresión, ansiedad, etc.). Es importante también saber que esta enfermedad es genética, llamada también Síndrome de Elhers-Danlos tipo III, el se ve tanto en personas hiper Fm y el Síndrome de Hiperlaxitud articular Accionesjuanita neve 26/02/2014 Imagen de juanita neve FIBROMIALGIA Y SINDROME DE HIPERLAXITUD ARTICULAR (SHA)La Fibromialgia (FM) y el Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA) son dos enfermedades musculo-esqueléticas que presentan características similares, por lo que es difícil diferenciarlas. Mary Ann Fitzcharles 2 que es una autoridad en FM, nos recuerda de que no se conoce el mecanismo del dolor en la FM y encuentra que hay relación entre la FM y el SHA. Según esta doctora, habría una creciente evidencia de que por lo menos un subgrupo de enfermos con dolor musculo-esquelético o con FM son hiperlaxos. Acasuso 3, en España, ha escrito sobre nuevas perspectivas de la FM. Según él, hay falta de acuerdo entre los investigadores hasta donde se pueda decir si la fatiga crónica, la FM y otras condiciones, sean similares o hasta idénticas. Es muy posible que muchos enfermos con FM en realidad sean SHA, ya que este diagnóstico es poco conocido por los médicos, no sólo en Chile, sino en la mayoría de los países. En mis 30 años en USA yo hacía el diagnóstico de Fibromialgia todos los días y ahora hago este diagnóstico muy ocasionalmente. Desde mi vuelta a Chile hace 10 años, he visto más de 1.500 casos de SHA, con lo que hemos adquirido la experiencia necesaria para diagnosticar con seguridad esta enfermedad. En este artículo discutiremos la relación entre estas dos condiciones. ¿QUÉ ES LA FIBROMIALGIA? FM significa dolor en los músculos y tejidos conectivos fibrosos, como ligamentos y tendones. Afecta principalmente los músculos y a sus uniones con el hueso. A pesar de que además se siente como una enfermedad de las articulaciones, no es una forma verdadera de artritis y no causa deformaciones de éstas. Es una de las causas más frecuente de consulta en reumatología (10 a 20% de los enfermos en Chile) y existe en el 4% de la población de EE.UU.. La FM es una enfermedad crónica que se caracteriza por un dolor músculo-esquelético generalizado y en el 66% de los casos está asociada a la Fatiga Crónica. La causa exacta del problema es desconocida, pero se sabe que la combinación de distintos factores puede provocarla, como las situaciones estresantes, traumas físicos o emocionales y cambios hormonales. Los dolores son muy variables, el estrés y el frío producen mayor rigidez en las articulaciones y tendones, mientras que el ejercicio, sueño profundo y calor relajan, disminuyendo el dolor. En el pasado no se tenía evidencia clínica de que existiera esta enfermedad, sólo se trabajaba con las descripciones de los síntomas que daban los pacientes con FM; por esta razón, por mucho tiempo se creyó que la FM no existía como una condición o que no era importante. Sin embargo, en los últimos años se han establecido guías más definidas para ayudar al diagnóstico. El Colegio Americano de Reumatología (ACR) creó un criterio para el diagnóstico de la Fibromialgia en 1990 4, pero que en realidad es muy vago y se basa en una historia de dolores generalizados que abarcan varias partes del cuerpo y en la presencia de por lo menos 11 de 18 puntos dolorosos (figura 1). Además este criterio no fue diseñado para ser aplicado a pacientes individuales, sino para estudios epidemiológicos. Debido a esto, es que más de la mitad de los pacientes diagnosticados clínicamente de FM no cumplen este criterio. Además según Clauw 5 el 20% de las artritis tienen criterio de FM positivo. Crofford 6 estudiando el criterio de la FM de la ACR una década después de ser implementado, estima que éste no capturó la esencia del Síndrome de FM, ya que sólo considera el dolor y no otros síntomas importantes como la fatiga, la alteración de la memoria y sueño, el estrés y la depresión. ¿QUÉ ES EL SINDROME DE HIPERLAXITUD ARTICULAR (SHA)? El SHA es una forma frustra de las Alteraciones Hereditarias de la Fibra Colágena (AHFC) 7 clásicas, como el Ehlers-Danlos, el Marfan y la Osteogénesis Imperfecta, con los cuales comparte muchos síntomas aunque en menor grado. En algunas personas la hiperlaxitud se acompaña de debilidad de los tejidos debido a una alteración hereditaria del colágeno, lo que produce síntomas recurrentes tanto del aparato locomotor (dolores articulares, bursitis, tendinitis, subluxaciones articulares, dolor de espalda, etc.) como de otros tejidos: prolapso uterino o rectal, hernias abdominales, venas varicosas, hemorroides, piel delgada (transparente) con estrías, fragilidad capilar y mala cicatrización, prolapso de la válvula mitral, miopía, párpados caídos, etc. Actualmente para muchos autores, el SHA es lo mismo que el Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) Hipermovible (antiguamente llamado SED tipo III). Algunos de estos enfermos con SHA (15%) son jóvenes altos y desgarbados (hábito marfanoide). Debido a la alteración del colágeno, es frecuente que las mujeres con SHA tengan escleras celestes y no blancas como es normal, lo que en los hombres es menos notorio. Alrededor del 30% de los SHA tienen fatiga crónica (Disautonomia) 8 debida a hipotensión arterial, por alteración de la pared colágena de las venas y de una alteración del sistema nervioso autónomo (simpático-vagal) asociado. Esto es más frecuente en personas jóvenes y en nuestro estudio de 1226 pacientes con SHA, se encontró Disautonomia en el 72% de las mujeres y en el 40% de los hombres, menores de 30 años de edad. EL DOLOR EN EL SHA Y EN LA FM El dolor es el síntoma más prominente tanto en la FM como en el SHA. Generalmente, se siente en todo el cuerpo. Puede empezar en una región, como el cuello y los hombros, y después de un período de tiempo se esparce. El dolor por lo general es difuso, recurrente y migratorio y no sigue patrones anatómicos. Puede ser de tipo tendinitis (entesitis=inflamación del sitio de inserción del tendón en el hueso), bursitis o afectar a las articulaciones (artralgias) o a los músculos (mialgias). Algunos términos comúnmente utilizados para describir el dolor en la FM son: dolor ardiente, quemante, como hormigueo, irradiado, inflamado. Varía con la hora del día, el nivel de actividad, el clima, los patrones de sueño y del estrés o tensión. La mayoría de las personas con FM, describen su condición como si tuvieran gripe, con un dolor muscular persistente; algunas personas llegan a tener un dolor muy severo. El dolor a veces es peor con la actividad. Tanto la FM como el SHA se caracterizan por tener artralgias, mialgias, entesitis, rigidez matinal de las manos o generalizada, aumento de volumen difuso de las manos y de los pies y fatiga crónica. Cuando se les hace un examen físico general, a las personas con FM o con SHA, éste resulta normal y se ven saludables, sin embargo un examen más detallado de sus músculos, demostrará áreas dolorosas (figura 1). La presencia de estos puntos de dolor hacen pensar en FM, aunque también se pueden encontrar en el SHA, por lo que son inespecíficos y dependen de la presión que ejerza el examinador. Las áreas dolorosas en la FM y en el SHA son similares a las áreas que duelen en otros tipos de problemas musculares y óseos, como por ejemplo, el codo de tenista y la bursitis trocantérica (inflamación de la parte externa de la cadera) y zonas de inserción de tendones, como en el borde medial del omóplato. Es necesario que los reumatólogos (médicos especialistas en la artritis y el reumatismo) realicen un examen exhaustivo y pidan los exámenes pertinentes para descartar otras patologías, como ser la Artritis Reumatoidea, el Lupus, las Espóndilo-artropatías, etc. Es también importante la historia familiar ya que en el SHA, por tener herencia Autosómica Dominante, afecta al 50% de los hijos. En la FM se advierte cierta tendencia familiar, pero no es una enfermedad hereditaria. Es 8 veces más frecuente en los familiares cercanos del enfermo con FM que en la población general. Se ha descrito Hiperlaxitud en un número alto de enfermos con diagnóstico de FM. En un estudio de Gedalia 9, hecho en Israel de 338 niños, de 9 a 15 años de edad, el 13% tenía hipermovilidad articular y el 6% FM. De los niños con FM, el 81% tenía hipermovilidad y el 40% de los con hipermovilidad tenía FM, lo que demuestra una gran asociación entre las dos enfermedades. Figura 1: Los puntos de esta figura indican los diferentes sitios de los “puntos dolorosos”.Figura 1: Los puntos de esta figura indican los diferentes sitios de los “puntos dolorosos”. FATIGA E INTERRUPCIONES DEL SUEÑO. Alrededor del 90% de las personas con FM tienen fatiga moderada o severa, con falta de energía, disminución de la resistencia al ejercicio, o una clase de cansancio exhaustivo, como el que se siente en la gripe o por la falta de descanso. Muchas veces, la fatiga es más problemática que el dolor. Generalmente, las personas con esta enfermedad despiertan cansadas, después de dormir toda la noche. En el SHA la fatiga crónica es peor a mediodía y en las tardes. Suelen amanecer bien y se van cansando a medida que el día avanza. Yo les pregunto “ si se les acaban las pilas” en la tarde, o al caminar despacio o al estar de pie por un período prolongado. Son personas que suelen estar cansadas,, con sueño (bostezan a menudo) y no tienen ánimo. Se les
ve como deprimidas y se les tilda de anti-sociales, pero es que por la baja de la presión arterial no funcionan bien. Debido a esto son extremadamente friolentas, se marean y a veces se desmayan (lo que es poco frecuente). Lo interesante es que no ocurre cuando están ocupados, contentos o haciendo su trabajo o algún hobby, pero si al final de la jornada o al estar cansados o aburridos. Esta condición llamada Disautonomia se puede confirmar con un examen llamado Tilt Test. Se coloca al enfermo en una camilla y se le amarra para que no se mueva y se eleva la cabecera de la camilla hasta quedar en 80°, luego se toma la presión arterial cada 10 minutos. El Tilt test es positivo si la presión cae significativamente y la persona siente mareos o tendencia al síncope. Barron 10 estudió 58 adolescentes (promedio de edad 15.2 años) con FM y 58 controles y encontró que el 60% de los con Fatiga Crónica eran hiperlaxos (por score de Beighton), contra sólo 24% en el grupo control. Varias investigaciones científicas han demostrado que un gran número de personas con FM tiene patrones anormales de sueño, especialmente interrupciones durante el sueño profundo. En algunos casos, éstos enfermos, se despiertan durante la noche y el sueño suele no ser profundo. En ambas condiciones puede haber pérdida de la memoria y falla de la concentración. La fatiga en la FM y en el SHA es similar a la que ocurre en otra condición llamada Síndrome de Fatiga Crónica (SFC). Algunas personas con FM o SHA tienen síntomas similares a los del SFC y viceversa. Por ejemplo, muchas personas con SFC presentan las mismas áreas de dolor en el cuerpo que se consideran características de la FM. Debido a la confusión de estos síntomas comunes, no es posible separar a estas tres condiciones, y mientras un médico le llama FM o SHA, otro, reconoce a esta condición como síndrome de fatiga crónica. SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO Las personas con FM presentan cambios tanto de ánimo, como de la forma de pensar, aunque sólo un 25% están clínicamente deprimidas. Algunas personas también se sientes muy ansiosas. En general, la depresión y la ansiedad suelen seguir al inicio de los síntomas de la FM. Es decir, son resultado de la FM y no su causa. Sin embargo, algunos investigadores creen que existe una relación biológica entre la FM y algunas formas de depresión y ansiedad crónicas. En el SHA no sólo hay depresión secundaria sino también primaria, ya que Bulbena 11 descubrió que la depresión, crisis de pánico, ansiedad y fobias se heredan a veces juntas con el gen del SHA, ya que ambos genes estarían contiguos en el cromosoma 15. Además, las personas con FM y también con SHA reportan síntomas como falta de concentración y dificultad en realizar ciertas tareas. No obstante, no existe evidencia de que estos problemas empeoren con el tiempo. De hecho, se han observado problemas similares en personas con problemas de sueño de diferentes tipos, o con cambios en los estados de ánimo. También debido al trastorno neuro-vegetativo (simpático-vagal) en ambas enfermedades, los enfermos pueden tener colon irritable, cefaleas, reflujo y Xeroftalmia (ojos secos) y Xerostomia (boca seca) que pueden confundirse con el Síndrome de Sjögren, que es una artritis caracterizada por tener ojos y boca secos. Otros síntomas de la FM y del SHA relacionados con el sistema nervioso son las sensaciones de adormecimiento en las manos, brazos, pies, piernas e incluso algunas veces en la cara. Estas sensaciones pueden sugerir otros diagnósticos, tales como el síndrome de túnel carpiano, neuritis o esclerosis múltiple. Por lo que a veces son necesarios exámenes para descartar otros diagnósticos y generalmente, los resultados son normales. Síntomas de Fibromialgia: - Dolor difuso, en gran parte del cuerpo (es el signo más importantejunto a la Fatiga Crónica).- Fatiga Crónica.- Rigidez articular.- Contracturas musculares.- Dolor concentrado en algunas áreas (“puntos dolorosos).- Trastorno del sueño, en calidad y cantidad (en el 70% de los casos).- Cefalea (dolor de cabeza).- Sensación de hormigueo e hinchazón de las manos.- Aumento en la frecuencia para orinar (por espasmos en la vejiga).- Períodos menstruales dolorosos en algunas mujeres.- Problemas gastrointestinales: constipación, colon irritable, reflujo.- Pies y manos frías.- Vértigo.- Depresión (en el 25% de los casos).- Ansiedad.- Cambio de humor.- Falta de concentración y pérdida de memoria. Síntomas de SHA: - Agilidad marcada en la niñez, “ actos malabares,” “niños de goma”.- Artralgias y “dolores de crecimiento”.- Problemas de la articulación temporomandibular (Bruxismo).- Crujidos de las articulaciones.- Tendinitis, bursitis, esguinces y sub-luxaciones recurrentes.- Escleras celestes.- Miopía, desprendimiento de la retina, astigmatismo y estrabismo.- Piel pálida, laxa, delgada, frágil y que deja ver las venas. Hematomas (moretones) y mala cicatrización. Telangectasias (venitas rojo-violáceas superficiales). Acrocianosis (manos rojo-violáceas con el frío y la dependencia).- Hábito marfanoide (adolescentes altos desgarbados, con tendencia a la aracnodactilia (dedos largos). Lo presentan el 15% de los SHA.- Dolor de espalda. hiper-lordosis lumbar (“cintura quebrada”), discopatías y hernia del núcleo pulposo.- Prolapso de la válvula mitral. Arritmias.- Várices, hemorroides.- Hernias abdominales. Reflujo. Constipación. Colon irritable. Diverticulosis (dilataciones, como saquitos del colon).- Prolapso rectal o vaginal.- Artrosis precoz (a temprana edad).- Osteoporosis precoz.- Disautonomia (fatiga crónica, mareos, desmayos, hipotensión, intolerancia por el frío y por la altura).- Depresión, ansiedad, crisis de pánico y fobias.- Malformaciones congénitas: escoliosis, displasia de cadera, pie plano laxo, rodillas rotadas, vértebra de transición, espina bífida oculta, anomalías de las orejas o nariz, costillas prominentes, pecho excavado o en quilla. ¿QUÉ CAUSA LA FIBROMIALGIA? No se conoce la causa exacta de esta enfermedad. Se sabe que la combinación de distintos factores puede ocasionar FM. Por ejemplo, una serie de situaciones estresantes como una enfermedad, trauma físico o emocional, o cambios hormonales, pueden precipitar las sensaciones generalizadas de dolor, fatiga, sueño y cambios en el ánimo que caracterizan a la FM (figura 2). El trauma físico o emocional puede acelerar la presencia de FM; por ejemplo, un trauma físico o fisiológico, como enfermarse de gripe o adquirir una infección, puede llevar a una serie de cambios hormonales o químicos que promueven el dolor o afectan al sueño. Además, las personas con FM pueden volverse inactivas, deprimidas y ansiosas acerca de su salud, empeorando la condición. Figura 2: Factores que pueden contribuir a los síntomas de la Fibromialgia.Figura 2: Factores que pueden contribuir a los síntomas de la Fibromialgia. Los factores en el ciclo del dolor (común en muchas enfermedades reumáticas), contribuyen a que el enfermo se sienta peor y se alimentan los unos de los otros, como en un ciclo vicioso. Además, existen otros factores externos al ciclo que también contribuyen a la condición fibromiálgica, algunos ejemplos de estos factores son: El trauma físicoEl estrés o tensión emocionalEjercicio inadecuado o mala posturaCambios hormonalesFumarEstudios recientes han mostrado que en la FM, el músculo es vulnerable a lesiones menores y a la falta de circulación, por lo tanto, el fumar, el ejercicio inadecuado o la mala postura pueden agravar la FM. ¿CUÁL ES LA CAUSA DEL SHA? Hay dos formas de tener el SHA, una hereditaria y la otra por una mutación genética nueva (“de novo”). El 50% de los casos parece tener la forma hereditaria, que es una herencia Autosómica Dominante. Esto significa que el 50% de los hijos lo padecen. La otra forma se debe a una nueva mutación debida a algún factor nocivo capaz de alterar los genes. Nosotros hemos publicado nuestra teoría 12 de que es posible que la carencia de Ácido Fólico durante el período periconcepcional (desde 3 meses antes del embarazo) pueda alterar el gen del colágeno, así como es capaz de producir otras malformaciones congénitas. Las razones de esta teoría están en mi página web: www.reumatologia-dr-bravo.clSINTOMAS COMUNES DE LA FM Y DEL SHA. - Ambas son más frecuentes en la mujer (80%).- Agregación familiar, más notoria en el SHA, ya que tiene herencia Autosómica Dominante.- Artralgias, mialgias y tendinitis recurrentes. Puntos dolorosos o entesitis.- Ausencia de sinovitis.- Dolor y disfunción témporomandibular (Bruxismo).- Dolor al pecho, no cardíaco.- Palpitaciones y arritmias y prolapso de la válvula mitral.- Fatiga crónica, mareos y desmayos.- Problemas digestivos: esofagitis, reflujo, constipación y colon irritable.- Alteraciones del Sistema Nervioso Autónomo: síndrome de Sicca (ojos y boca secos); inestabilidad vaso-motora, cefaleas, lívido reticularis, acrocianosis. Es raro ver el fenómeno de Raynaud en la FM o en el SHA; intolerancia ortostática (baja de la presión arterial al pararse bruscamente, mareos y desmayos); disfunción visceral (constipación y colon irritable).- Alteración del balance (alteración zona vestibular del oído).- Dificultades cognitivas: mala memoria.- Alteraciones emocionales: Depresión y ansiedad, presentes en del 20 al 40% de las FM y frecuente en el SHA.- Síntomas alérgicos: Rinitis y Asma alérgicos.- Problemas urinarios: Urgencia urinaria y Cistitis intersticial.- Ambos pueden coexistir con una artritis, como la Artritis Reumatoidea,Lupus, etc.- En ambas la persona se ve en buen estado de salud.- En ambas los exámenes de laboratorio son normales. CONDICIONES CON LAS QUE SE PLANTEA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON FM O SHA. - Con el SHA o con la FM.- Fatiga crónica.- Mialgias secundarias a tratamiento antilipemiante (para bajar el colesterol).- Polimialgia Reumática (dolor muscular y velocidad de sedimentación elevada).- Hipotiroidismo.-
Depresión.- Artritis como la AR, Lupus, etc. Si hay articulaciones inflamadas (con calor, rubor y aumento de volumen no se trata de FM o SHA sino de una artritis, la que puede estar asociada a la hiperlaxitud o a la FM. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN LA FIBROMIALGIA Y EL SHA? Un médico especialista o reumatólogo puede sospechar la FM si el enfermo tiene dolor crónico difuso por meses, en varias partes del cuerpo, fatiga crónica, ansiedad o depresión y al examen se le encuentran puntos dolorosos en el examen, en ciertas áreas como las descritas en la figura 1, pero hay que recordar que estos “puntos dolorosos” son inespecíficos. Desafortunadamente, no existen pruebas de laboratorio o rayos-x útiles en el diagnóstico de la FM ni del SHA. Estos exámenes y pruebas sólo ayudan a descartar otras condiciones. Es necesario recordar que la FM o el SHA pueden coexistir con una artritis como la AR, Lupus, Espóndilo artropatías, etc. Estudios 5 muestran que el 20% de las artritis, tales como la AR y el Lupus, tienen positivo el criterio de FM de la ACR. En el SHA, por otra parte, nosotros lo hemos encontrado asociado a una artritis en el 15% de los casos. A veces una baja concentración de la hormona tiroidea (hipotiroidismo), puede causar signos y síntomas sugerentes de FM o SHA. Con una cuidadosa historia clínica, y un buen examen físico, se pueden diagnosticar otras condiciones causantes de artralgias, mialgias o de fatiga crónica. Debido a que los síntomas de la FM y el SHA son parecidos a los de otras condiciones médicas, muchas personas tienen que someterse a diferentes pruebas y evaluaciones antes de ser rotuladas con éstos diagnósticos. Además, debido a que no todos los médicos han sido entrenados para reconocer estas enfermedades, es muy importante que la persona sea vista por un reumatólogo, u otro médico que este familiarizado con el diagnóstico y tratamiento de estas condiciones. El problema es que el SHA es poco conocido por los médicos y pasa desapercibido. El SHA se sospecha en personas con hiperlaxitud articular o con aspecto marfanoide, que se quejan de dolores musculares (mialgias) o articulares (artralgias) los que a veces son generalizados, episodios recurrentes de tendinitis, bursitis, desgarros, torceduras de tobillos o esguinces, fragilidad capilar (moretones fáciles) y fatiga crónica, mareos o desmayos (los que son poco frecuentes). Hay que recordar que puede haber SHA con pocas, una o ninguna articulación hiperlaxa. Hemos descrito varias formas de sospechar el SHA, las que se pueden ver en www.reumatologia-dr-bravo.cl: - Cuando sospechar el SHA. - La facie típica de SHA. - El signo “La mano afirmando la cara”. - La “mano en vuelo de pájaro”. - EL “pulgar horizontal”. - Los “codos oscuros”. ¿ Como confirmar el diagnóstico de SHA ? El diagnóstico de SHA se confirma mediante el uso del Criterio de Brighton 13 que incluye el estudio de la movilidad de ciertas articulaciones (score de Beighton) y el estudio de tejidos frágiles fuera del sistema musculo-esquelético. También hay otros excelentes criterios como el del Hospital del Mar (Barcelona) 14. ¿CÓMO SE TRATAN LA FM Y EL SHA? Para tratar a estos enfermos son necesarios visitas prolongadas y repetidas, con el fin de escuchar bien los síntomas y ver que es lo que más molesta al enfermo, como también para comprender bien su problema y explicarles los principios del tratamiento. Hay que buscar la causa de los síntomas y cuales son los factores estresantes. Actualmente, el tratamiento de éstas enfermedades incluye: Medicinas para disminuir el dolor y mejorar el sueño.Programas de ejercicio para mejorar la flexibilidad muscular.Técnicas de relajación y otras medidas para ayudar a relajar los músculos.Programas educativos para ayudar a manejar los síntomas y a adaptarse a la enfermedad. Como en la mayoría de las enfermedades crónicas, usted tiene el rol más importante para manejar estas condiciones. Su tratamiento deberá cubrir sus necesidades individuales. Algunas personas con FM o con SHA tienen síntomas ligeros y necesitan muy poco tratamiento, una vez que comprenden su enfermedad y lo que la empeora. Otros tienen síntomas más severos y deben probar con varios tratamientos para poder romper con el ciclo vicioso descrito en la figura 2. Sin embargo, en general, casi todos se pueden beneficiar de un programa comprensivo (integral). MEDICAMENTOS Las medicinas anti-inflamatorias utilizadas para el tratamiento de la artritis y otras condiciones reumáticas, no tienen mayor efecto en la FM ni en el SHA. Sin embargo, dosis modestas de aspirina, Ibuprofeno, acetaminofen (Tylenol), pueden ayudar a muchas personas, disminuyendo el dolor y la rigidez. Se usan analgésicos como el Nefersil y narcóticos como el Tramadol, para aliviar el dolor y en casos especiales Gabapentina (dolor neuropático). También son de utilidad los tranquilizantes y los relajadores musculares. Los derivados de la cortisona, no son efectivos y deben evitarse, debido a que pueden tener efectos secundarios importantes. Tanto en la FM como en el SHA las infiltraciones de esteroides con novocaína disminuyen el dolor de los puntos dolorosos y de las zonas de entesitis, además del tratamiento de las tendinitis y bursitis. Ocasionalmente se usan las unidades TENS o la Acupuntura, para tratar el dolor crónico. En casos rebeldes al tratamiento se puede intentar un plan integral por un equipo médico de especialistas, en una Clínica del Dolor. Los medicamentos que promueven el sueño más profundo y relajan los músculos, ayudan a muchas personas con FM. Ejemplos de éstos incluyen: Amitriptilina (Elavil), Ciclobenzaprina (Flexeril, Tensodox) y otras medicinas relacionadas, como la Fluoxetina y la Sertralina. A pesar de que estos medicamentos son utilizados para tratar la depresión, en el caso de las personas con FM se utilizan en dosis muy pequeñas y sólo antes de dormir. Por lo tanto, no son utilizados específicamente como antidepresivos o tranquilizantes en el tratamiento de la FM, sino para aliviar el dolor y mejorar el sueño. Estos medicamentos también son útiles en el tratamiento del SHA. Aunque muchas personas duermen mejor y tienen menos incomodidades cuando toman hipnóticos (Zolpiden), tranquilizantes o narcóticos mencionados anteriormente, el nivel de mejoramiento varía mucho de persona a persona. Además, los medicamentos pueden tener efectos secundarios tales como somnolencia durante el día, constipación, sequedad en la boca y aumento del apetito. Estos efectos secundarios raras veces son severos, pero pueden ser molestos y también pueden limitar el uso de estos medicamentos. Por esta razón, Ud. tal vez tenga que probar una serie de medicinas distintas y ajustar las dosis de acuerdo con su médico. Cuando existe artrosis asociada al SHA, aunque sea inicial, se agrega Glucosamina sola o con Condroitin Sulfato (aunque su efectividad aún no esta comprobada), para disminuir la progresión de la artrosis, la que aparece en forma más precoz y es de mayor severidad en estos enfermos. Ahora hacemos densitometría en todos los enfermos con SHA, ya que es frecuente que presenten Densidad Mineral Ósea baja e incluso Osteoporosis, aun en la adolescencia y en ambos sexos. Hemos encontrado Osteoporosis en el 19% de hombres y mujeres con SHA, menores de 30 años. De existir debe ser tratada y se deben evitar las caídas, por el peligro de fracturas. Lo que realmente mejora la calidad de vida de los pacientes con SHA es el tratamiento de la Disautonomia, la que se trata con medidas generales y medicamentos. Es necesario subir la presión arterial, que es la causa del problema, por lo que hay que tomar 2 a 3 litros de líquidos al día, comer más sal (si no hay hipertensión arterial), usar calcetines o media elásticas, no caminar despacio, ni estar de pie por períodos prolongados sin moverse. Si estas medidas no son suficientes su médico puede agregar medicamentos como la Fludrocortisona (Florinef) o la Midodrina (Gutron). Otro medicamento muy útil es la Epinefrina (Effortil), el que ya no se encuentra en Chile. Es muy posible que la Fatiga crónica de la FM sea lo mismo que la Disautonomia, ya que muchos enfermos con FM y fatiga tienen Tilt Test positivo, que es un indicador de fatiga secundaria a baja de la presión arterial. En el SHA aconsejamos tomar Ácido Fólico (AF), ya que se ha demostrado que mejora los enlaces de colágeno del hueso y por lo tanto es posible (nuestra teoría) de que sea útil en el tratamiento del SHA. Además se ha demostrado útil para la memoria, la osteoporosis, y mejoría del colágeno de arterias y venas. Lo más conocido es su efecto en prevenir defectos del tubo neural y otras malformaciones congénitas, cuando se le usa en el período periconcepcional. Recomendamos Magnesio que es útil para evitar dolor muscular y calambres. Se le usa también en caso de existir prolapso de la válvula mitral. Últimamente se ha visto que la vitamina D ayuda a la tonicidad muscular. Las vitaminas C y B-12 son útiles también en el tratamiento de las alteraciones del colágeno. EJERCICIO Y TERAPIA FÍSICA Dos de los principios en los que se basa el tratamiento de la FM y del SHA son: Estirar y movilizar los músculos rígidos y adoloridos, en especial al despertar y después de un período de inactividad.Modificar la forma de trabajar o de realizar sus labores diarias, tratando de conservar energía y disminuir el dolor.Mejorar el acondicionamiento cardiovascular y del estado físico general. Es probable que usted dude en ejercitar, especialmente si tiene dolor o se siente cansado. Sin embargo, usted puede empezar un programa con ejercicios aeróbicos de bajo impacto, como caminar rápido, andar en bicicleta, nadar o ejercicios aeróbicos en el agua y obtener muy buenos resultados. Los ejercicios tienen un efecto analgésico y antidepresivo y contribuyen a aumentar el sentido de bienestar general y de control del enfermo sobre la enfermedad.
El Yoga, Pilates, Tai Chi, bicicleta y natación, son muy beneficiosos para éstos enfermos. Haga ejercicios regularmente comenzando poco a poco y vaya incrementándolos gradualmente, para mejorar su nivel de acondicionamiento físico. Algunos consejos para ejercitar son: Estire suavemente sus músculos hasta que sienta tensión y deténgase allí algunos segundos. Si lo prolonga puede tener calambres.Mueva sus articulaciones al máximo rango normal y en todas las direcciones posibles.La terapia física también puede ayudarle si se emplean las siguientes técnicas: - Tratamientos con calor y frío. El calor se usa para reducir la contractura muscular y el frío para disminuir el dolor.- Masaje- Piscina de masajes o jacuzzi- Ultrasonido- Estimulación eléctrica para ayudar a controlar el dolor.- Uso adecuado de las articulaciones y conservación de energía. Además, usted puede consultar con los fisiatras y kinesiólogos para que diseñen programas de ejercicio específicos para mejorar la postura, flexibilidad y condición física. En el SHA es necesario que el kinesiólogo este familiarizado con el tratamiento de esta condición, de lo contrario a veces los resultados son contra producentes. Estos enfermos deben evitar la extensión forzada de las articulaciones laxas, especialmente dedos, muñecas y rodillas. VIVIENDO CON FM O CON SHA Frecuentemente, las personas con éstas enfermedades tienen que hacerse muchos exámenes y ver a muchos especialistas diferentes en su búsqueda de respuestas. Por esta razón, se pueden sentir frustradas y con temor, lo que puede incrementar el dolor. Repetidamente, se les dice que no tienen una condición real, porque se ven saludables y sus exámenes de laboratorio resultan normales. Es posible que existan dudas por parte de sus familiares y amigos, así como por parte de sus médicos acerca de sus molestias. Esta situación, puede hacerles sentir aislados, culpables, enojados o deprimidos. Usted y su familia deben comprender que la FM y el SHA son enfermedades que causan de fatiga crónica, y en las que el dolor es real, el que a veces puede ser intenso e incapacitante. Estas enfermedades no ponen en peligro su vida y no son enfermedades deformantes, pero deben ser tratadas como enfermedades crónicas. A pesar de que varíen sus síntomas, la condición en general tiende a mejorar con el tiempo. El tener un diagnóstico preciso y la excelente respuesta al tratamiento de la Disautonomia, mejoran la calidad de vida de estos enfermos. Muchas veces, sólo el saber que la FM y el SHA no son enfermedades progresivas ni deformantes, permite a las personas dejar de hacerse pruebas médicas adicionales de alto costo y desarrollar una actitud más positiva hacia su condición. Algunas técnicas de relajación que ayudan a manejar los síntomas de la FM y SHA son: Meditación u oración.Creación de imágenes visuales.Relajación muscular progresiva.Yoga.Además, usted puede examinar los patrones de sueño, para evitar factores que intervengan con su descanso como la cafeína y el alcohol. Entre más aprenda sobre su condición y tome un papel activo en encontrar los mejores medios para disminuir sus síntomas, mejor serán los resultados a su favor. Actualmente existen grupos de soporte como la Corporación de Fibromialgia de Chile (56-2-688-4726). Nosotros hemos creado hace un año el Grupo de Soporte de los Hiperlaxos Chilenos. (Ver www.reumatologia-dr-bravo.cl ). El saber que no está solo, puede ser un gran apoyo para el enfermo,. Algunas personas con FM o SHA tienen síntomas muy severos por lo que no pueden funcionar bien en el trabajo o socialmente. Estas personas requieren de más atención a través de programas que suelen emplear terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, enfermeras especializadas, profesionales de la salud mental, consejeros en la rehabilitación física y especialistas en el sueño y en el tratamiento del dolor crónico. EN RESUMEN La FM y el SHA son causa de dolores recurrentes y crónicos. Son enfermedades que alteran la calidad de vida y en las que el dolor va y viene en forma recurrente. Por ejemplo, los niveles de dolor y fatiga en algunas personas, suelen ser tan altos como en la AR. Debido a que la FM y el SHA pueden interferir con los aspectos normales de la vida de una persona, es esencial planear cuidadosamente un programa de tratamiento. Este empieza con el diagnóstico correcto y una explicación detallada de estas condiciones. Con la terapia adecuada, la mayor parte de las personas con FM o con SHA mejoran y son capaces de manejar sus molestias. En la mayoría de los casos es posible mejorar su calidad de vida. Sin embargo, un mejor entendimiento de las causas y de los factores agravantes de éstas condiciones son necesarias para un diagnóstico precoz, mejor tratamiento y tal vez, aún para desarrollar la prevención de estas enfermedades. Para mí, después de ver enfermos con FM diariamente en los Estados Unidos durante 30 años y más de 1.500 enfermos con SHA en Chile en los últimos 10 años, pienso que el SHA incluye todos los síntomas de la Fibromialgia y además tiene un cuadro más amplio, debido a que produce además daño de tejidos por la alteración del tejido colágeno (Várices precoces, hernias, prolapso, ruptura espontánea del pulmón, etc.). Es por esta razón de que yo creo que la Fibromialgia es parte del SHA. El SHA es hereditario y tiene un criterio diagnóstico (Criterio de Brighton) 13 mucho más preciso que el criterio de la ACR (Colegio Americano de Reumatología) de la FM. Además los enfermos con SHA tienen un fenotipo (rasgos físicos) característico, que hemos descubierto y publicado 15.16, que permite en algunos casos identificarlos a simple vista, cosa que no ocurre con la FM. Por lo anterior creo que el SHA es la Fibromialgia del Siglo XXI 17, lo que probablemente es sólo cuestión de nombres. Tal vez un buen nombre sería el de Síndrome de Hiperlaxitud Articular y Fibromialgia (Hypermobility/Fibromyalgia Syndrome) o el de Ehlers-Danlos/Fibromyalgia Syndrome.Dr. Jaime F. Bravo Silva | Medico Reumatólogo especialista en Osteoporosis e Hiperlaxitud Articular
www.reumatologia-dr-bravo.cl
Medico Reumatólogo especialista en Osteoporosis e Hiperlaxitud Articular

domingo, 18 de mayo de 2014

Síndrome de fatiga crónica

Síndrome de fatiga crónica

Síndrome de fatiga crónica
Magdalena by Eva Bonnier.jpg
Magdalena de Eva Bonnier (1887).
Clasificación y recursos externos
CIE-10G93.3
CIE-9780.71
CIAP-2A04
MedlinePlus001244
PubMedBuscar en Medline mediantePubMed (en inglés)
Sinónimos
  • Encefalopatía miálgica
  • Síndrome de astenia crónica
  • Síndrome de fatiga crónica y disfunción inmune
  • Encefalomielitis miálgica.
Wikipedia no es un consultorio médico Aviso médico 
El síndrome de fatiga crónica (SFC) también conocido como EM/SFC (encefalopatía miálgica/síndrome de fatiga crónica), y para el que ahora se recomienda el nombre encefalomielitis miálgica1 2 (ya usado en el pasado para esta condición) es una enfermedad clasificada por la OMS con el número G 93.3.en el CIE-10, dentro de enfermedades neurológicas; la Organización Mundial de la Salud lo considera como una enfermedadneurológica grave y aparece en la lista americana de enfermedades infecciosas nuevas, recurrentes y resistentes a los medicamentos.
Puede afectar de manera progresiva al sistema inmunitario, el neurológico, el cardiovascular y el endocrino, y se caracteriza por causar una fatiga severa, febrícula o fiebre, sueño no reparador, intolerancia a la luz (fotofobia), al sonido (hiperacusia) y a los cambios de temperatura, dolor muscular y en las articulaciones, sensibilidades químicas múltiples, sensibilidad electromagnética y a otros factores ambientales, sensación de estado gripal permanente, faringitis crónica, pérdida sustancial de concentración y memoria, desorientación espacial, intolerancia al estrésemocional y a la actividad física, entre otras manifestaciones.

Etiología[editar]

Se desconocen las causas de la enfermedad. A lo largo de los años se han realizado innumerables estudios sin llegarse a descubrir ni la causa ni la cura. Se han propuesto múltiples hipótesis muy variadas, algunas disparatadas, pero ninguna de ellas ha sido confirmada científicamente ni aceptada por la mayor parte de la comunidad médica. De hecho en la mayor parte de las causas propuestas más abajo se ha demostrado carentes de fundamento.
En octubre de 2009 un estudio estadounidense comunicaba la posibilidad de que un retrovirus denominado XMRV fuera el agente desencadenante, concitando el interés de la comunidad científica internacional. Estudios independientes realizados en diversos países han concluido que no hay ninguna asociación entre el virus y el síndrome de fatiga crónica y atribuyen los primeros resultados a una contaminación de las muestras en el laboratorio y errores en el protocolo.[cita requerida]
Hace veinte años se le llamó la gripe del yuppie, pues se pensó que afectaba especialmente a jóvenes profesionales urbanos, entre 20 y 40 años, que sufrían de agotamiento por estrés.3 Posteriormente se pensó que se trataba de una infección crónica del virus de Epstein-Barr, causante de la llamada mononucleosis infecciosa o "enfermedad del beso".4 5 Más tarde se propuso un sobrecrecimiento intestinal infeccioso del hongo Candida albicans (candidiasis), fruto del estilo de vida estresante, la inadecuada alimentación rica en azúcares e hidratos de carbono de absorción rápida, el exceso de consumo de antibióticos y corticoides, etc.[cita requerida]
Otras teorías señalan a los pesticidas6 o agentes químicos tóxicos ambientales y alimentarios excesivos en las sociedades industrializadas (intoxicaciones por insecticidas organofosforados, disolventes y por monóxido de carbono).7 Otros residuos, como los metales pesados, en particular el mercurio,8 especialmente el contenido en los empastes de las amalgamas dentales9 y vacunas 10 están bajo sospecha. A La radiación electromagnética ambiental, muy especialmente desde el desarrollo de la telefonía móvil, y la proliferación de antenas. 11
Los edulcorantes artificiales como el aspartamo, las infecciones dentales crónicas ocultas en las endodoncias, y en los huesos maxilares, son también fuente de hipótesis no demostradas.[cita requerida]
También se ha considerado asociado a situaciones de alteración del ritmo o calidad del sueño y de estrés psicológico intenso como el mobbing y el trastorno por estrés postraumático. Incluso a situaciones de hipersensibilidad ambiental como la sensibilidad química múltiple, el síndrome del edificio enfermo y el síndrome de la Guerra del Golfo.12
En años anteriores se ha buscado una relación entre el SFC con los siguientes microorganismos:

Prevalencia[editar]

Actualmente, se estima que la enfermedad afecta a alrededor de un 0,5% de la población mundial y que la proporción por género es de nueve mujeres por cada hombre. Aunque no se considera una enfermedad grave o mortal, es probable que exista un número elevado de decesos debidos a ella, ya que las causas de la muerte de estos enfermos suelen estar ligadas a fallo cardíaco, cáncer o suicidio, por lo que es difícil reconocerlas en su origen. Suele estar muy ligada a otras enfermedades similares denominadas disautonomíafibromialgiaSíndrome de Ehlers-Danlossíndrome químico múltiple y síndrome de la Guerra del Golfo, si bien se presentan tantos casos de padecimiento de dos o más de ellas a la vez que se las considera de hecho como variedades, sintomatologías prevalentes o subtipos de una posible misma enfermedad.
El 20 de junio de 2006, en Gran Bretaña, se declaró un deceso causado por esta enfermedad. La víctima fue una mujer de 32 años, Sophia Mirza, que durante 6 años padeció la enfermedad y luchó para que la reconocieran como una enfermedad física y no mental. Se declaró como causa de muerte un fallo renal causado por deshidratación; aunque también se observó inflamación en la médula espinal y cambios en su ganglio dorsal. Pese a ello, fue ingresada contra su voluntad en un hospital psiquiátrico y tratada con medicamentos psicotrópicos. Este suceso conmocionó a la comunidad anglosajona de enfermos y se desató una lucha por los derechos de los enfermos y el reconocimiento de la enfermedad por parte de los médicos y los gobiernos y administraciones de salud.16

Cuadro clínico[editar]

La sintomatología es muy variable en cuanto a su grado de severidad y presentación temporal, desde estados de anormal fatiga prolongada con diversos síntomas de apariencia gripal a muy severa enfermedad crónica con multitud de síntomas que pueden llegar a afectar a todo el cuerpo y postrar en cama durante períodos muy largos e incluso a una completa incapacidad de realizar actividad alguna durante años. Muchos pacientes terminan por salir muy poco de su casa por el alto grado de enfermedad y debilidad que sienten.
El síntoma más frecuente es la sensación de haber contraído "una gripe que nunca se cura". En ocasiones lo describen como sensación de estar envenenados o intoxicados. Otras como si tuvieran una infección crónica. Algunos síntomas van y vienen, suelen rotar a manera de ciclos, y pueden ser a cual más extraño y nunca oído salvo por otros pacientes o médicos especializados que los comparten o conocen.
En casos severos, toda esta sintomatología puede presentarse: agotamiento muy profundo, dolores generalizados, sensación de debilidad al menor esfuerzo físico, mental o emocional, insomniopesadillas, despertares con frío, sudoración, tiritonas o taquicardias, sueño no reparador, despertarse tan agotados y enfermos como se acostaron, intolerancia al frío y al calor, los cambios climáticos, humedad, sequedad, respuestas de hipersensibilidad generalizada a múltiples agentes como alimentos habituales antes tolerados, especialmente el alcohol, a olores fuertes, a perfumes, vapores químicos y tóxicos como gasolina, detergentes, suavizantes (síndrome de intolerancia química múltiple), a las luces brillantes, a los ordenadores, televisores, a los campos electromagnéticos, a múltiples medicamentos, especialmente los que afectan el sistema nervioso central, migrañas, mareos y vértigos, sensación de mareo permanente, náuseasdiarreascolon irritable, inflamación de vejiga, próstata, infecciones y molestias urinarias, genitales, infecciones respiratorias, de senos, rinitis crónicas, asma, frecuentes alteraciones hepáticas y problemas de digestión de las grasas y los hidratos de carbono, síntomas de enfermedad cardíaca, especialmente al esfuerzo o en respuesta al estrés, empeoramiento severo al hacer ejercicio, incapacidad de permanecer de pie, erguidos o caminar durante periodos cada vez más cortos, con sensación de síncope, asfixia o taquicardia, normalmente fruto del fallo en el sistema nervioso autónomo que estos pacientes suelen presentar (disautonomía), normalmente confirmado en pruebas de mesa basculante.
Los síntomas cognitivos, mentales y emocionales pueden ser muy variados también. Pueden presentar problemas importantes de pérdida de capacidad de concentración, atención, escucha, aprendizaje, habilidades matemáticas, pueden perder sus capacidades hasta presentar cifras en pruebas psicotécnicas y decociente de inteligencia muy inferiores a las que tenían antes de enfermar. Emocionalmente pueden mostrarse muy diferentes, deprimidosangustiados, incomprendidos, no creídos, experimentando gran ansiedad y a veces crisis de angustia. La mayoría se sienten deprimidos como consecuencia de la enfermedad y no al contrario.

Evolución[editar]

Son muy frecuentes los inicios súbitos similares a un brote vírico o de gripe "que nunca se cura". Muchos pacientes pueden recordar el día y la hora en que su enfermedad llegó para nunca marcharse. También son frecuentes los inicios tras períodos de alto estrés emocional, laboral o vital, accidentes con traumatismos o intoxicaciones. Otros sin embargo evolucionan muy lentamente, a lo largo de muchos años, en los que se les suele diagnosticar depresiónansiedadinsomnio,astenianeurastenia o estrés hasta que llegan al mismo punto que los que adquirieron la enfermedad súbitamente y comparten toda la sintomatología, características y peculiaridades sin distinción ninguna.
Hay casos en que los síntomas desaparecen durante algún tiempo, quizás algunos días o semanas, pero la enfermedad suele ser crónica y recurrente, muy fluctuante en los síntomas variados y alternantes y apenas un 5% de los enfermos se recupera completamente. Normalmente cuanto más tiempo transcurre sin mejoría peor es el pronóstico de recuperación. También la edad del paciente es un factor importante y tienen mejores perspectivas de recuperación los pacientes más jóvenes. Normalmente los pacientes visitan múltiples especialistas, terapeutas alternativos, prueban todo tipo de medicamentos, remedios, suplementos, hierbas, vitaminas, modifican su dieta, viajan maltrechos a visitar otros médicos y terapeutas lejanos de los que les han hablado, gastan mucho dinero en todo ello, y suelen obtener poco rendimiento pues apenas logran mejorías significativas con algunas excepciones.

Clasificación como síndrome de sensibilización central[editar]

Dentro de la comunidad médica existe una corriente para englobar la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica y otros síndromes relacionados dentro de una categoría más amplia llamada síndrome de sensibilización central17 , también conocido por sus siglas en inglés CSS, en las que se da una hiperexcitación de ciertos grupos de neuronas, especialmente aquellas relacionadas con la sensación de dolor. Los defensores de esta tesis, abogan por la utilización del concepto deCSS como un nuevo paradigma que sería de utilidad para enfocar la explicación y el diagnóstico de la encefalomielitis miálgica y de enfermedades como lafibromialgia que se presentan con frecuencia creciente como comorbilidades en estos pacientes18 .

Tratamiento[editar]

En la actualidad no existe un tratamiento médico eficaz.

Véase también[editar]

Referencias[editar]

  1. Volver arriba B. M. Carruthers et al.; Van de Sande, Marjorie (2011). «Encefalomielitis miálgica: Criterios de consenso internacional» (en español). Consultado el 13-02-2012.
  2. Volver arriba «Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria». Journal of Internal Medicina 270 (4):  p. 327–338. Octubre 2011. doi:10.1111/j.1365-2796.2011.02428.x.
  3. Volver arriba «Una nueva era:la de la slow life».
  4. Volver arriba J. Gascón et al. (Marzo 1995). «Cytomegalovirus and Epstein-Barr Virus Infection as a Cause of Chronic Fatigue Syndrome in Travelers to Tropical Countries». Journal of Travel Medicine 2 (1):  p. 41–44. doi:10.1111/j.1708-8305.1995.tb00619.
  5. Volver arriba Síndrome de fatiga crónica y su relación con la fibromialgia J. Fernández-Solà
  6. Volver arriba Joaquim Fernández-Solà et al.. Síndrome de fatiga crónica e hipersensibilidad química múltiple tras exposición a insecticidas. Universidad de Barcelona.
  7. Volver arriba Fernández-Solà J (2004). Sobrevivir al cansancio. Una aproximación al síndrome de fatiga crónica. Viena-Oxis. Parámetro desconocido |ciudad= ignorado (ayuda)
  8. Volver arriba Dra. Marisa Gaiolia et al. (2012). «Impacto del mercurio sobre la salud humana y el ambiente». Arch. argent. pediatr. 110 (3).
  9. Volver arriba «Petición Europea “STOP al Mercurio Dental”».
  10. Volver arriba Por Russell L. Blaylock, Médico, CCN. VACUNAS, DEPRESIÓN Y NEURODEGENERACIÓN.
  11. Volver arriba Cindy Sage et al. (2007). «Las pruebas científicas de los efectos de la radiación electromagnética en la salud humana».
  12. Volver arriba Joaquim Fernández Solà (2004). «Síndrome de fatiga crónica y su relación con la fibromialgia». Revista española de reumatología 31 (10):  p. 535. ISSN 0304-4815.
  13. Volver arriba http://www.acsfcem.org/ficheros/archivo/CONSENSO%202002.pdf Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome de fatiga crónica en Catalunya]
  14. Volver arriba El síndrome de fatiga crónica y su diagnóstico Medicina Interna Anales de Medicina Interna. ISSN 0212-7199. An. Med. Interna (Madrid) v.23 n.5 Madrid mayo 2006.
  15. Volver arriba Síndrome de fatiga crónica
  16. Volver arriba Es oficial: la fatiga crónica se cobra su primera víctima Nota del diario Clarín del 20 de junio de 2006.
  17. Volver arriba Yunus, M.B. (2008). Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness.. «CSS seems to be a useful paradigm and an appropriate terminology for FMS and related conditions. The disease-illness, as well as organic/non-organic dichotomy, should be rejected.».
  18. Volver arriba Kindler, LL., et al. (2011). Central sensitivity syndromes: mounting pathophysiologic evidence to link fibromyalgia with other common chronic pain disorders.. «"Central sensitivity syndromes" denotes an emerging nomenclature that could be embraced by researchers investigating each of these disorders. Moreover, a shared paradigm would be useful in promoting cross-fertilization between researchers. Scientists and clinicians could most effectively forward the understanding and treatment of fibromyalgia and other common chronic pain disorders through an appreciation of their shared pathophysiology.».

Enlaces externos[editar]