FIBROMIALGIA: ¿ES ÚTIL EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?

El Comprimido nº 16, marzo de 2009
1
FIBROMIALGIA:
¿ES ÚTIL EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?
La fibromialgia se ha convertido en un tema frecuente de debate, incluso en los
medios de información no sanitarios, debido a su alta prevalencia -cercana al 2%
en la población española1-, a las dificultades que ocasiona su manejo terapéutico y
al coste de la atención médica y de las incapacidades laborales asociadas.
Según los criterios del American College of Rheumatology, las dos características
que definen la fibromialgia son la presencia de dolor generalizado de más de tres
meses de duración y una sensibilidad anormal a la presión digital en varias zonas
típicas del cuerpo.2 Además, son frecuentes otros síntomas como fatiga, insomnio,
ansiedad y depresión.
Su etiología es desconocida aunque, sin duda, se trata de un proceso multifactorial.
La hipótesis más aceptada es la existencia de un trastorno de la percepción,
transmisión y modulación del dolor, de origen central, con un descenso del umbral
del dolor y mala adaptación al ejercicio.3 No se ha detectado ninguna alteración
orgánica que explique este trastorno y existe la posibilidad de una relación directa
entre la fibromialgia, los problemas de tipo emocional y la patología psiquiátrica.
ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA FIBROMIALGIA
El objetivo terapéutico en la fibromialgia es disminuir la intensidad de los síntomas
(dolor, fatiga, depresión, insomnio) y mejorar la capacidad funcional y la calidad de
vida de los pacientes. Este abordaje es complejo y obliga a utilizar estrategias
múltiples en las que se combinan el tratamiento farmacológico y no farmacológico.4
No existe un criterio unánime sobre cómo tratar la fibromialgia, y las
recomendaciones disponibles provienen de las opiniones de comités de expertos.5,6
Se considera primordial la educación e información de los pacientes, la realización
de ejercicio físico adecuado, la terapia psicológica, y un tratamiento farmacológico
dirigido a aliviar la sintomatología predominante.4
Respecto a la terapia farmacológica, la dificultad para seleccionar el medicamento
adecuado radica en que los estudios se han realizado siempre frente a placebo y
presentan, en general, otras limitaciones, como un escaso número de pacientes,
una corta duración de la intervención o un deficiente registro de los efectos
adversos. A ello se añade la ausencia de herramientas adecuadas para medir su
eficacia clínica, dado que la mayor parte de ellas no se han validado en la
fibromialgia.7
¿QUÉ FARMACOS HAN DEMOSTRADO EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE LA
FIBROMIALGIA?
A pesar de las deficiencias de los estudios, los fármacos que han obtenido mejores
resultados son aquellos que actúan sobre el sistema nervioso central. Así, aunque
estos medicamentos se etiqueten como antidepresivos, relajantes musculares o
antiepilépicos, su mecanismo de acción sobre diferentes neurotransmisores
(serotonina, noradrenalina o sustancia P) -que actúan en la transmisión y
modulación del dolor- es lo que parece hacerlos efectivos en esta patología.6
El Comprimido nº 16, marzo de 2009
2
Si hay dolor… lo más lógico sería empezar por un analgésico
Sin embargo, no hay evidencia de que el paracetamol o los AINE sean eficaces en
el control del dolor de la fibromialgia.7,8 Parece razonable utilizar paracetamol como
analgésico inicial, por su aceptable balance beneficio/riesgo y porque es el primer
escalón analgésico recomendado en la mayoría de síndromes dolorosos.5,6 Los AINE
no deberían emplearse de forma generalizada en el tratamiento de esta
enfermedad, debido a su peor perfil de seguridad.
Tramadol dispone de ensayos clínicos en los que muestra eficacia como analgésico
en la fibromialgia, tanto en monoterapia (50-100 mg c/6 horas, sin sobrepasar los
400 mg/día)9, como asociado a paracetamol. En un ensayo clínico de tres meses de
duración, la combinación de tramadol más paracetamol (37,5/325 mg),
administrado hasta 4 veces al día, resultó más eficaz que placebo: el grupo que
recibió tratamiento activo presentó una menor tasa de interrupción prematura del
tratamiento y una modesta mejoría en el dolor.10
El resto de opioides no deben utilizarse como analgésicos en la fibromialgia, ya que
carecemos de pruebas acerca de su beneficio.4,8
Gabapentina y pregabalina: dos antiepilépticos para el dolor neuropático
Tanto gabapentina como pregabalina disponen de ensayos en el tratamiento del
dolor asociado a la fibromialgia; no así carbamazepina, el otro antiepiléptico
empleado en el dolor neuropático. Ninguno de los dos fármacos ha demostrado
eficacia en el tratamiento de los síntomas depresivos.
Gabapentina se investigó, a dosis de 1.200-2.400 mg diarios, en un ensayo frente a
placebo, de 12 semanas de duración, que incluía 150 pacientes con fibromialgia: el
fármaco redujo el dolor respecto a placebo; también presentó como resultado una
mejoría de la calidad del sueño.11
Pregabalina dispone de numerosos ensayos, publicados o en curso, que evalúan su
eficacia en la fibromialgia. En un primer ensayo, con 529 pacientes -
mayoritariamente mujeres- y de 8 semanas de duración, pregabalina, a dosis de
450 mg diarios, disminuyó ligeramente el dolor frente a placebo, y mejoró la
calidad del sueño y la fatiga.12 Otros dos ensayos, de 13 y 14 semanas de duración
y similares características, obtienen parecidos resultados con pregabalina a dosis de
300-600 mg diarios.13,14
Finalmente, en un ensayo de 6 meses, con pacientes respondedores a pregabalina,
se midió el mantenimiento del efecto analgésico del fármaco frente a placebo: al
final del estudio, el porcentaje de pacientes que presentaron una pérdida de
respuesta terapéutica, fue menor en el grupo que recibió pregabalina (32% vs.
61%).15
Glucocorticoides: en general, no utilizar en la fibromialgia
El tratamiento sistémico con glucocorticoides no tiene utilidad en el tratamiento de
la fibromialgia. Únicamente aquellos casos que presenten alguna región
especialmente sensible al dolor podrían beneficiarse de la infiltración local con una
mezcla de anestésico y glucocorticoide.6
Antidepresivos: un campo de investigación clínica
Se han publicado varias revisiones sistemáticas que evalúan la eficacia de los
antidepresivos tricíclicos.16,17 En todas ellas, amitriptilina a dosis de 25-50 mg/día,
se mostró superior que placebo en la mejoría de la calidad de sueño -acompañada
El Comprimido nº 16, marzo de 2009
3
de una disminución de la sensación de fatiga-, el control del dolor y la reducción del
número de puntos dolorosos, aunque el beneficio se consiguió sólo en un tercio de
los pacientes. No existen datos que avalen la eficacia del tratamiento a medio o
largo plazo.
En lo que respecta a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), el tratamiento con fluoxetina (20-60 mg/día), paroxetina (20-60 mg/día) y
sertralina (50 mg/día), parece tener efectos beneficiosos en algunos pacientes con
fibromialgia. En las revisiones sistemáticas, se puso de manifiesto una mejoría en
los aspectos de dolor, insomnio, fatiga y depresión.16,17 Sin embargo, los resultados
de algunos de los ensayos clínicos realizados con los ISRS no fueron coincidentes,
por lo que únicamente se aconseja su utilización en aquellos casos que presentan
síntomas depresivos o trastorno depresivo asociado.7
Recientemente se han publicado varios ensayos clínicos que investigan la eficacia
de duloxetina en el tratamiento de la fibromialgia. En el primer ensayo, frente a
placebo y de 12 semanas de duración, duloxetina a dosis de 60-120 mg/día no
proporcionó mejoría en el dolor, en una población de 104 mujeres y hombres con
fibromialgia.18 Por el contrario, en un ensayo posterior con 354 mujeres, también
de 12 semanas de duración, duloxetina, a idénticas dosis, consiguió una modesta
mejoría en el dolor frente a placebo.19
Por último, en un reciente ensayo frente a placebo, en el que se mide la eficacia y
seguridad de 60-120 mg diarios de duloxetina a los 6 meses de tratamiento, en
520 pacientes, se ha observado una mejoría en el dolor y en la escala de calidad de
vida PGI-I.20
Una particularidad de los estudios con duloxetina es que incluyen una proporción
considerable de pacientes con depresión mayor asociada, de manera análoga a lo
que ocurre en la población real de pacientes con fibromialgia. En todos ellos, la
eficacia fue independiente de la presencia o no de depresión.
A pesar de que duloxetina dispone de ensayos clínicos específicamente diseñados
para el tratamiento de la fibromialgia, la EMEA rechazó en octubre de 2008 la
solicitud de autorización de esta indicación, por considerar que los beneficios para
el paciente -demasiado modestos como para considerarse relevantes- no son
mayores que los riesgos que puede ocasionar.21
Un relajante muscular con una modesta evidencia: ciclobenzaprina
Ciclobenzaprina es un relajante muscular con unas características farmacológicas
similares a la amitriptilina. En un metanálisis de ensayos clínicos frente a placebo,
con 312 pacientes y una duración media de 6 semanas, se puso de manifiesto su
eficacia -a dosis de 10-30 mg/día- en la mejoría de la calidad del sueño y en el
control del dolor a las 4 semanas de tratamiento, aunque sin mejoría sobre la fatiga
ni los puntos dolorosos.22
Ansiolíticos y fibromialgia
Los resultados de los estudios con alprazolam o diazepam en fibromialgia, sugieren
una mejoría a corto plazo en la calidad del sueño, pero sin eficacia analgésica.
También hay estudios en los que zopiclona y zolpidem muestran eficacia en la
mejora del sueño y tal vez de la fatiga. Estos fármacos pueden ser beneficiosos en
aquellos pacientes con síntomas claros de ansiedad.
El Comprimido nº 16, marzo de 2009
4
Tabla 1: fármacos que disponen de estudios con resultados favorables en fibromialgia
(adaptada de 8).
Fármaco Posología Beneficio*
Amitriptilina 25-50 mg al acostarse Dolor, sueño, fatiga, puntos
dolorosos
Ciclobenzaprina 10-30 mg al acostarse Dolor, sueño
Fluoxetina 20-60 mg al acostarse Depresión, dolor, sueño, fatiga
Duloxetina 60 mg c/12h-24h Dolor
Gabapentina 1.200-2.400/día Dolor, sueño
Pregabalina 100-200 mg c/8h Dolor, sueño, fatiga
Tramadol ± paracetamol 200-300 mg/día (tramadol) Dolor
*Síntomas que presentan una mejoría estadísticamente significativa en los ensayos
clínicos.
RECOMENDACIONES
El tratamiento del paciente con fibromialgia debe ser individualizado, empleando
únicamente aquellos fármacos que hayan demostrado eficacia en el tratamiento de
los síntomas predominantes.
Inicialmente, parece razonable utilizar paracetamol como analgésico. En caso de no
resultar efectivo, amitriptilina a dosis de 25-50 mg al acostarse es el fármaco de
elección. Se aconseja iniciar el tratamiento con una dosis de 10 mg, aumentando
progresivamente -según tolerancia- hasta alcanzar la dosis plena. Si no es efectiva
en unas pocas semanas, no debe insistirse en su uso.
En algunos casos puede ser útil emplear ciclobenzaprina a dosis de 10-30 mg al
acostarse, y en pacientes con dolor generalizado como único síntoma, puede ser
eficaz el tramadol.
Cuando existe una sintomatología depresiva relevante, se recomienda el
tratamiento con uno de los ISRS que hayan demostrado eficacia en fibromialgia.
Los pacientes que no respondan a analgésicos, relajantes musculares o
antidepresivos pueden ser tratados, como última alternativa, con gabapentina o
pregabalina.
La falta de respuesta a un medicamento indica la necesidad de probar o añadir
otro. Dado que la respuesta terapéutica no suele ser duradera, el tratamiento
farmacológico de la fibromialgia requiere una revisión periódica y una posible
rotación de fármacos. Por otra parte, aunque no hay evidencia a favor de las
asociaciones, la mayoría de los pacientes presentan numerosos síntomas y
precisarán de tratamiento simultáneo con varios medicamentos.
Aunque hay casos de fibromialgia que mejoran con la combinación de tratamiento
farmacológico y no farmacológico, los resultados que se obtienen en estos
pacientes son, en general, poco satisfactorios.
Jordi Fiter Aresté, reumatólogo. Hospital Universitario Son Dureta
Cecilia Calvo Pita, farmacéutica. Servicios Centrales ib-salut
El Comprimido nº 16, marzo de 2009
5
BIBLIOGRAFÍA
1 Carmona L, Ballina FJ, Gabriel R, Laffon A, EPISER Study Group. The burden of musculoskeletal
diseases in the general population of Spain: results from a nation-wide study. Ann Rheum Dis
2001;60:1040-5.
2 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
classification of fibromyalgia: report of the Multicentre Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-
72.
3 Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M. Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia.
Ann Intern Med 2007;146:726-34.
4 Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA
2004;292:2388-95.
5 Rivera J et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia.
Reumatol Clin 2006;2 Supl 1:S55-66.
6 Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, et al. EULAR evidence-based
recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536-41.
7 Alegre C, Pereda CA, Nishishinya B, Rivera J. Revisión sistemática de las intervenciones farmacológicas
en la fibromialgia. Med Clin 2005;125:784-7.
8 Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, Abeles AM. Update on fibromyalgia therapy. Am J Med
2008;121:555-61.
9 Russell IJ, Kamin M, Bennett RM, Schnitzer TJ, Green JA et al. Efficacy of tramadol in treatment of pain
in fibromyalgia. J Clin Rheumatol 2000;6:250-7.
10 Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the
treatment of fibromyalgia pain: a double-blind randomized, placebo controlled study. Am J Med 2003;
114: 537-45.
11 Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS et al. Gabapentin in the treatment of
fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum
2007;56:1336-44.
12 Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, Russell IJ, Dworkin RH et al. Pregabalin for the treatment of
fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trail. Arthritis Rheum
2005;52:1264-73.
13 Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, Florian H, Young JP Jr et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled,
phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol
2008;35:502-14.
14 Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, Duan WR, Young JP Jr et al. A 14-week, randomized, double-blinded,
placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromyalgia. J Pain 2008;9:792-805.
15 Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young Jr JP, Martin SA et al. Fibromyalgia relapse evaluation and
efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6 month, double-blind, placebo-controlled trial
with pregabalin. Pain 2008;136:419-31.
16 Perrot S, Javier RM, Marty M, Le Jeunne C, Laroche F, and the CEDR. Is there any evidence to support
the use of anti-depressants in painful rheumatological conditions? Systematic review of pharmacological
and clinical studies. Rheumatology 2008;47:1117-23.
17 Üçeyler N, Häuser W, Sommer C. Systematic review on the effectiveness of treatment with
Antidepressants in fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2008;59:1279-98.
18 Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ et al. A double-blind, multicenter trial comparing
duloxetine to placebo in the the treatment of patients with fibromyalgia with or without major depressive
disorder. Arthritis Rheum 2004;50:2974-84.
19 Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, D’Souza DN, Goldstein DJ, et al. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major
depressive disorder. Pain 2005;119:5-15.
20 Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, Kajdasz DK, Wolhreich MM et al. Efficacy and safety of duloxetine for
treatment of fibromyalgia in patients with o without major depressive disorder: results form a 6-month,
randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain 2008;136:432-44.
21 European Medicines Agency. Questions and answers on recommendation for the refusal of a change to
the marketing authorisation for Cymbalta/Xeristar. London, October 2008. Doc. Ref.
EMEA/551181/2008. En: www.emea.europa.eu/pdfs/human/opinion/Cymbalta_55118108en.pdf
(consultado el 10/11/2008).
22 Tofferi JK, Jackson JL, O'Malley PG. Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: A meta-analysis.
Arthritis Rheum 2004;51:9-13.